Avaliação ultrassonográfica das artérias vertebrais: técnica do exame
Visto que as lesões hemodinamicamente mais significativas das artérias vertebrais ocorrem em sua origem, definida como segmento desde a origem da artéria vertebral até sua entrada no forame do processo transverso, no nível da sexta vértebra cervical em aproximadamente 90% dos casos, parece lógico que esse seria o local para começar o exame ultrassonográfico com doppler. Anatomicamente, porém, essa abordagem pode ser difícil em termos técnicos, senão impossível, em até um terço dos pacientes, porque a visualização da origem da artéria vertebral pode estar obstruída pela clavícula, o que interfere na posição necessária do transdutor. Ocasionalmente 3 a 5% dos casos, artéria vertebral esquerda origina-se diretamente da aorta. Além disso, assim como o principal ramo da artéria subclávia, a origem da artéria vertebral pode ser acentuadamente tortuosa, tornando muito difícil a correta correção de ângulo de velocidade. Finalmente, a origem do segmento proximal da artéria vertebral pode ser confundida com outros grandes ramos que surgem da artéria subclávia proximal, como tronco tireocervical.
Uma abordagem mais confiável para o exame das artérias vertebrais é, inicialmente, avaliar o vaso próximo do segmento médio, segmento onde a artéria vertebral tem o seu curso cranial através dos forames. Esse segmento do vaso é tipicamente bem reto, com mínima tortuosidade; não apresenta significativa afunilamento ou alterações no diâmetro; não há vasos sanguíneos imediatamente adjacentes, exceto a veia vertebral; e não possui segmentos ramificados significativos que tornaram não confiáveis as medições da velocidade de fluxo. Além disso, nesta região as artérias vertebrais são raramente envolvidas por doença obstrutiva aterosclerótica.
Mais distalmente, artéria vertebral pode ser investigada com uso de abordagem sub-occipital, técnicas transcranianas e doppler, regiões que são geralmente não acessíveis pela ultrassonografia com Doppler durante o exame cérebro-vascular extracraniano.
Na região onde a artéria vertebral tem seu curso através dos forames, obtendo-se primeiro uma boa incidência longitudinal da artéria carótida comum média no nível aproximado da terceira a quinta vértebra cervical. Depois de obtida essa imagem, leve movimento oscilatório lateral do transdutor para tornar a artéria vertebral visível. Artéria vertebral prontamente identificadas por pontos anatômicos proeminentes de referência como os processos transversos da coluna cervical, que aparecem como linhas ecogênicas brilhantes na imagem, além dos quais os tecidos situados profundamente estão obscurecidos por sombreado acústico. Entre essas regiões anecóicas, com sombra acústica em forma retangular, situa-se uma banda anecóica que representa a artéria vertebral, vista na ultrassonografia à escala de cinza. As imagens de doppler colorido ajudam a identificar a artéria vertebral pelo padrão pulsátil do fluxo colorido dentro da banda anecóica. A imagem de fluxo colorido também distingue artéria vertebral na veia vertebral adjacente, mas tipicamente suficiente a imagem de escala cinza com seus pontos anatômicos de referência, para identificar a artéria vertebral. Depois de obter uma imagem da artéria, um volume de amostra de doppler espectral pode ser colocado no meio do vaso para obtenção de dados qualitativos e quantitativos com o objetivo de avaliar a hemodinâmica local. Se esses dados parecem anormais, a artéria vertebral poderá ser acompanhada de volta à sua origem o máximo possível, usando imagens combinadas de escalas em escala cinza e Doppler colorido para avaliar hemodinâmica do fluxo no sangue proximal da artéria.
